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肿瘤标记在泌尿系统癌症之应用

2020-07-31
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肿瘤标记在泌尿系统癌症之应用

肿瘤标记在泌尿系统癌症之应用:以PSA为例

台北荣总泌尿外科 黄志贤医师

  肿瘤标记是一种可以用来侦测肿瘤是否存在或是观察肿瘤发展状态的一个指标。肿瘤标记多半来自于肿瘤所分泌,或是肿瘤在发展过程中的副产品。好的肿瘤标记必须敏感度高且专一性够,这样才有实际的临床应用价值。敏感度高可以提供肿瘤早期诊断的用处,专一性够则可以用来做为排除肿瘤的可能。另外,好的标记也应可以随治疗成果进展而呈现出相对应的变化,提供医师做为评估疗效或是鉴定是否有肿瘤复发之用。

  在泌尿系统肿瘤标记发展的历史上,最着名的就是摄护腺癌的「PSA」及睪丸癌的「αFP」与「βHCG」。这三种肿瘤标记可以说是所有肿瘤标记的模範,除了兼具特异性及敏感度之外,并且与疾病的治疗成效紧密呼应。所以要说最好的肿瘤标记都在泌尿科,应不能算错。

  在此,先就PSA(即摄护腺特异抗原prostatic specific antigen)为例,说明肿瘤标记在泌尿科肿瘤的应用。

  PSA是一种由摄护腺上皮细胞所分泌的醣蛋白,原来的用处是用来液化精液之用,所以在正常情况下会往精液中排泄。在摄护腺组织与血管壁之间,存在有一个障壁,正常时PSA并不会洩漏到血液中去,但当摄护腺组织遭到病变的破坏时,会使这层障壁出现漏洞,PSA也就会洩漏出来。会造成PSA洩漏的原因很多,举凡发炎反应,局部挤压刺激,甚至射精的动作本身都可以造成PSA漏到血液之中。如果是因为无伤大雅的原因造成PSA的洩漏倒也没有关係,就怕是因为摄护腺内长了肿瘤组织,破坏了组织与血管间的障壁,造成持续性的PSA洩漏。所以医师看到PSA不正常的升高,首先要考虑的,是否有摄护腺癌瘤发生。

  一般人常常有一个误解,认为PSA是由摄护腺癌细胞所分泌的。其实,正常的腺体与癌细胞都会分泌PSA,而不是只有癌细胞才会分泌。所以PSA可说是tissue (organ) specific,(即组织或器官专一性),而不是tumor specific(肿瘤专一性)的。

  PSA当初是在1979年时才纯化出来的,1980年有人提出其侦测的方法,自此才逐渐风行起来,真正大规模用于摄护腺癌的应用,还是最近十年的事。正常的血中PSA值是在4 ng/ml以下,超过这个範围,如在4-10之间,会有20-30%左右的患者是患有癌细胞的机会。若PSA超过10,则有50%的机会是癌细胞。不过也有20-30%的摄护腺癌患者,其血中PSA值仍在<4的正常範围之中。

  如何再提高摄护腺癌的诊断率,一直是所有临床医师努力的目标。有许多针对PSA的进一步应用,对于临床的鉴定有许多的帮助。到现在临床上对于PSA的应用可以说是琳瑯满目,像是PSA密度,PSA速度,PSA加速度,PSA动力学,自由态PSA等等,提供医师作为摄护腺癌诊断上的参考,也因为PSA的应用日渐普及,甚至有人主张应用PSA来作为民众癌症筛检的必备项目,像现在的民众体检,多半已经将PSA列入男性检查之中。也因为PSA的使用,使许多早期的摄护腺癌可以及早侦测,获得早期治疗的机会,大大增进治疗的成效。在治疗开始之后,可以根据血中PSA的变化来监测疗效。到目前为止,虽然整体上,这些附加应用并无法改变整体的死亡率结果,但是针对PSA介于4-10之间的病患而言,倒是可以提供一些决策上的参考。在这个範围的PSA,若其自由态PSA所佔比率<10%,则后续发现癌细胞的比率接近六成,而若自由态PSA>25%,则患癌率只有8%而已。像是按照年龄不同而浮动的正常值,对于较年轻的病患可以使用较严格的标準,而对较年长的患者採取较宽鬆的条件。

  利用PSA检测作为摄护腺癌大规模筛检的做法,目前仍有争议。主要的原因包括有许多的摄护腺癌生长得很慢,可能终其一生病患都不会受其影响,也就是说这种肿瘤并没有太过急迫的治疗需要。既然如此,又何必大费周章去把它找出来治疗?

  倘若一位男性是摄护腺癌的高危险群,例如家族中有人曾患有摄护腺癌,可建议在其40岁时能有一个初始的数值。若对一位无明显危险因子的人,可以在50岁时才开始测量。一旦PSA值不正常,即应建议患者接受切片检查。若PSA值在20以下,就算不幸证实罹患摄护腺癌,也很少(<2%)会有骨转移的情形,所以多半不需要接受骨扫描。

  临床应用上,有一个好的肿瘤标记可用,对于医师或民众而言都是一件很有价值的工具,但它并不是用来诊断癌症的方法,所以在判读上,还必须由专科医师参照很多的检查结果作综合判断,才不会因偶而的不正常数值产生无谓的心理冲击,或以为数值正常就疏于正规的检查,这样才是一个对于肿瘤标记应用上的正确态度。

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